Caminhar sem dor

Terapia com células-tronco livra pacientes de dores provocadas por lesões ósseas

27 de julho de 2015 -
© Maurício PierroIlustração de Maurício Pierro

Ilustração de Maurício Pierro

O paciente Rodrigo Santos Costa, de 38 anos, estava sob o efeito da anestesia geral no centro cirúrgico do Hospital das Clínicas da Universidade Federal da Bahia (UFBA), onde trabalha como auxiliar de arquivo. Antes que adormecesse, o professor Gildásio Daltro, pesquisador e médico ortopedista com larga experiência, lhe perguntou se a última operação feita na cabeça do fêmur para livrá-lo da dor na perna tinha surtido o efeito esperado. Num sussurro, o paciente confirmou e em seguida cerrou os olhos, com evidente expectativa pelo sucesso da segunda cirurgia.

Naquela tarde, 20 de fevereiro, a equipe de nove profissionais, entre eles dois residentes de medicina, coordenada por Daltro, preparou a caixa de equipamentos, incluindo a agulha de punção que o mestre fixou no quadril esquerdo do paciente e com a qual retirou cerca de 100 mililitros de sangue transportados diretamente por fino tubo a bolsas de transfusão. Aí se encontravam as células-tronco capazes de se multiplicar e reconstituir outras células, tecidos e órgãos que 1 hora e 15 minutos depois de levadas para outra sala e separadas em um aparelho importado (Sepax) foram injetadas de volta no homem ainda acamado, desta vez na cabeça do fêmur necrosada.

O procedimento faz parte de uma pesquisa realizada em parceria com o Instituto de Ciências da Saúde (ICS) da UFBA e a Universidade de Paris, na qual pacientes com lesões ósseas — a maioria provocada pela anemia falciforme — são tratados com células-tronco autólogas, isto é, da própria pessoa. O objetivo é regenerar o osso atingido pela morte precoce do tecido ósseo. “Teremos proteínas morfogenéticas e terão crescido osteoblastos, fibroblastos, condroblastos e adipócitos”, enumera o médico, ao se referir às proteínas que regeneram o osso.

Para levar as células-tronco até o tecido ósseo, foi feita uma perfuração puntiforme no quadril do paciente que permanecera sob anestesia. Através desse ponto, os médicos introduziram uma furadeira de pequeno calibre e perfuraram o osso necrosado. Com uma agulha, e depois uma espécie de tubo, chegou-se até a cabeça do fêmur e foi injetado o material celular previamente preparado. Todo o procedimento era acompanhado com atenção por dois monitores que recebiam a imagem de um grande aparelho, o arco em C ou intesificador de imagem, que emite uma luz fraca. Passadas 48 horas, Rodrigo voltou para a casa.

“Em setembro de 2013 eu comecei a sentir fortes dores que se estendiam até a perna. Eu tomava remédio e elas não passavam, aí fui procurar ajuda”, lembra Rodrigo. Em fevereiro, cerca de 20 dias depois da cirurgia, ele não se queixava mais de dor e aguardava a revisão médica para saber se aposentaria, ao menos parcialmente, o par de muletas.

Cerca de 480 pessoas de todo o Brasil já foram submetidas ao procedimento realizado no Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos (Hupes), nome oficial do Hospital das Clínicas, única instituição com autorização do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) para realizar a terapia, gratuita, à base dessas células que se autorrenovam. Ali, Daltro atua com mais oito estudantes de pós-graduação do ICS, incluindo biólogos e bioquímicos; a mesma equipe do dia da cirurgia de Rodrigo.

No passado, para tratar de pacientes com osteonecrose, os médicos removiam o osso necrosado. Em 1986, uma técnica para manter a esfericidade da cabeça do fêmur foi testada. Em vez de substituir o osso, foi injetado no local necrosado cimento de metil metacrilato em forma líquida, que, se transformando ali numa substância dura, porosa, não elástica e resistente, recompôs a estrutura óssea.

Pioneiro dessa técnica, o hospital francês Henri Mondor obteve depois avanços no procedimento e substituiu, em 2000, o polímero por uma mistura de fósforo e cálcio. Substâncias responsáveis por assegurar a rigidez óssea, elas foram aplicadas com as células-tronco em pacientes que tinham osteonecrose em estágio inicial. Quatro anos depois, a terapia começou a ser testada no Brasil em pacientes com anemia falciforme, doença que, segundo o Ministério da Saúde, acomete de 25 mil a 50 mil pessoas no Brasil, apresenta alta morbidade e mortalidade precoce. A prioridade hoje continua sendo esse público, tanto que 63% das pessoas submetidas até agora à terapia exclusiva com células-tronco no Hospital das Clínicas, ou seja, 300 delas, são falcêmicas.

Em cerca da metade dos casos, a osteonecrose atinge a cabeça do fêmur, e o restante se distribui democraticamente por outras partes do esqueleto. O pior é que a lesão óssea resultante da anemia falciforme aparece no adulto jovem, na fase entre 18 e 40 anos. “É triste, porque esta é uma fase intensamente produtiva da vida e tudo que tínhamos a dizer até bem pouco tempo aos pacientes com lesões invalidantes ósseas e de articulações era: ‘aguardem para colocar uma prótese quando tiverem 50, 60 ou 65 anos’”, comenta o professor Daltro. É também esse discurso que sua pesquisa se propõe a mudar.

Como é feita a reconstituição óssea

Como é feita a reconstituição óssea
Fotos: Victória Libório / Divulgação: Ascom HUPES

ANEMIA FALCIFORME
Embora atinja brancos e pardos, a anemia falciforme é mais comum entre negros e, portanto, de enorme incidência entre baianos. “É uma doença genética, decorrente de uma característica vinda de cada um dos pais, que leva a um defeito em uma substância existente no nosso glóbulo vermelho – a hemoglobina, que é responsável pelo transporte do oxigênio por todo o nosso organismo”, esclarece a pesquisadora Marilda Gonçalves, do Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz da Fundação Oswaldo Cruz (CPqGM-Fiocruz).

Esse defeito modifica o glóbulo vermelho, que normalmente é bicôncavo e muito flexível, para um formato alongado que lembra uma foice – daí a palavra falciforme no nome da doença. Essa transformação é chamada de falcização e ocorre principalmente em condições de baixa de oxigênio.

Uma característica comum da doença é a ocorrência de dolorosas crises vaso-oclusivas (obstrução de artérias e veias). As células deformadas ficam rígidas e propensas a se agrupar e aderir ao endotélio (parede interna do vaso), dificultando a circulação do sangue. Além de inflamação, esse bloqueio pode provocar úlceras nas pernas, descolamento de retina, acidente vascular cerebral, infarto, insuficiência renal e pulmonar e problemas ortopédicos.

Enquanto o diagnóstico da necrose óssea é feito por meio de radiografia e ressonância magnética, a detecção da anemia falciforme se dá por meio da técnica de eletroforese, que consegue detectar a hemoglobina defeituosa chamada “S”. Em recém-nascidos, o teste do pezinho – realizado na Bahia pela Associação dos Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae), que atende cerca de 3.500 crianças por ano — mostra se o bebê herdou a doença dos pais.

Dados do Ministério da Saúde mostram que nascem no Brasil cerca de 3,5 mil crianças por ano com doença falciforme e 200 mil com o traço falciforme — quando a pessoa recebe o gene defeituoso de apenas um dos pais e a doença não se manifesta — entre os recém-nascidos vivos. A Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab) estima que a incidência da doença falciforme seja de 1 por 650 nascidos vivos no estado. Já para o traço falciforme, o percentual varia entre 7% e 10% dos nascidos vivos.

DE UMA DORZINHA À INCAPACITAÇÃO
“Dizemos que há uma fase zero da anemia falciforme, na qual a pessoa sente uma dorzinha, cuja causa passa despercebida pelos exames; a fase um, em que a radiografia não mostra nada, mas a ressonância, sim; a dois, em que os dois exames mostram o problema, sendo que na ressonância a necrose está mais avançada”, explica Gildásio Daltro. “Na fase três, a cartilagem já está bastante prejudicada e quase não dá para fazer a terapia celular, e a quatro já é artrose.” Dados mais precisos sobre o estado dos pacientes após a operação devem ser em breve publicados em uma revista científica internacional.

Perto do seu quingentésimo paciente, Daltro ressalta que a eficácia de toda a terapia se dá quando a pessoa deixa de sofrer com a dor no osso ou articulações. “Saber quantos deixaram de usar muleta não é importante. Quando os pacientes passam pela cirurgia, esperamos que eles se livrem da dor”, afirma.

Assim como o auxiliar de arquivo, muitos pacientes chegam ao pequeno consultório em que o pesquisador atende, no segundo andar do HC, usando muletas. Daltro as recomendou a Rodrigo, por exemplo, tão logo diagnosticou, há dois anos, sua osteonecrose bilateral, para evitar o agravamento do problema.

O doutor Gildásio tem grande demanda de pacientes. De frente para o médico, a secretária Vanessa Sampaio administra a caixa de email do seu consultório. Grande parte das mensagens recebidas é de médicos ou de pacientes que tomaram conhecimento da eficácia da cirurgia pela mídia ou por meio de outros canais e querem se submeter ao procedimento.

No ano passado, entre janeiro e junho, apenas uma cirurgia desse tipo foi realizada no Hospital das Clínicas, devido a “uma crise de gestão hospitalar”, segundo o pesquisador. Atualmente, 500 pessoas aguardam na lista de espera. Alguns chegam a levar meses para ser atendidos, a exemplo do funcionário operado pela primeira vez em outubro de 2014. “O tratamento é muito bom, eu faria novamente. Agora vou correr atrás para pedir uma ressonância dos ombros, que incomodam bem menos, mas também doem”, relata Rodrigo Costa.

Entre os episódios mais curiosos de pacientes que chegam sem muita informação ao consultório, o professor Daltro lembra o de uma espanhola que percorreu quase 7 mil quilômetros, entre seu país e a Bahia, depois que seu médico lhe avisou sobre o tratamento existente em Salvador para melhorar a dor óssea. Acompanhada por seus seguranças, depois de insistir em prantos na recepção, Daltro a recebeu. Seu diagnóstico, porém, era de artrose — ele só trata osteonecroses —, e a espanhola teve que retornar ao seu país sem a terapia.

Outro paciente que, mais recentemente, recebeu uma negativa de tratamento foi ninguém menos que o representante da Associação Baiana das Pessoas com Doenças Falciformes (Abadfal) em Feira de Santana, a 108 quilômetros de Salvador, Sandoval Coutinho, 36 anos. Há pelo menos dois anos ele buscava uma vaga para ser submetido à terapia e curar a osteonecrose da cabeça do fêmur, depois que assistiu a um evento voltado aos portadores de anemia falciforme. “Estava caminhando na rua quando comecei a perder o movimento das pernas. Soube do tratamento em uma audiência pública, mas foi meu médico quem me encaminhou para saber se caberia a terapia com células-tronco”, contou. Meses após o primeiro contato, entretanto, Daltro lhe disse que somente a prótese traria alívio para as dores e o ajudaria a recuperar os movimentos da perna.

CÉLULAS ADULTAS
Na pesquisa básica com cultura de células troncos, elas são estudadas in vitro, proliferam e se expandem em um processo que pode levar 21 dias. Nesse tempo, produzem as substâncias capazes de regenerar o tecido ósseo. Por terem mais capacidade de cumprir funções específicas, isto é, se diferenciar, são utilizadas células mesenquimais, extraídas de tecidos de organismos adultos.

Durante a cultura celular a osteonecrose pode até mesmo ser induzida com o uso de esteroides em excertos de osso. Nessa fase, investiga-se biomateriais que contenham nanocristais semelhantes aos já existentes no osso e que lhe dão a rigidez, junto com fibras de colágeno.

O professor Daltro já atestou a vantagem de substâncias sintéticas como o beta-tricálcio. Trata-se de um osteocondutor em que as células de diferenciação e regeneração óssea aderem.

Em janeiro último, o professor e a reitoria da UFBA comemoraram a promessa de destinação de R$ 700 mil para pesquisas com células-tronco na área de ortopedia e no tratamento da anemia falciforme, por meio de uma emenda de autoria do senador Walter Pinheiro (PT-BA), junto ao Orçamento da União de 2015. A verba deverá ser usada na compra de kits cirúrgicos. O dinheiro é uma mão na roda para obter “material de consumo”. No entanto, ainda está longe de ser o suficiente na construção de um centro de referência que Daltro almeja para desenvolver engenharia celular e inovação na extração e seleção de células-tronco.

O TRATAMENTO NOS HEMOCENTROS
Por ser uma doença hematológica, os pacientes da anemia falciforme são tratados nos hemocentros (Hemoba). De acordo com a hematopediatra e coordenadora do ambulatório da Fundação Hemoba, Larissa Rocha, existem aproximadamente 4.200 pacientes cadastrados, residentes na capital e no interior da Bahia. Destes, aproximadamente 55% são crianças e 45%, adultos.

De acordo com a Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), à qual os hemocentros estão vinculados, outros municípios também contam com o acompanhamento regular desses pacientes, entre eles Camaçari (300 pessoas), Itabuna (400), Ilhéus (100) e Barreiras (306 pessoas). “No Hemoba não fazemos tratamento com terapia celular. Alguns pacientes com necrose de cabeça de fêmur são encaminhados para avaliação ortopédica no Hospital das Clínicas e lá podem ser indicados ou não para a terapia com células-tronco”, ressalta.

Em janeiro passado, dias após a sua posse, o secretário da Saúde, Fábio Vilas-Boas, afirmou que a Bahia irá ganhar um Centro Estadual de Referência para Atenção Integral à Saúde das Pessoas com Doença Falciforme. A ideia do projeto foi apresentada em um encontro com representantes das associações das pessoas com anemia falciforme.

Na ocasião, Vilas-Boas encarregou os técnicos da Sesab de apresentar um plano de ação para a implantação do centro. E afirmou que o atendimento será feito desde o diagnóstico precoce e rastreamento da doença até o tratamento completo, incluindo internação e intervenções cirúrgicas, quando necessárias.

Segundo o coordenador de Promoção da Equidade em Saúde, Antônio Purificação, o plano de ação estava em construção no mês de março, quando o orçamento também não havia sido definido. Em julho, ele ainda não havia sido finalizado e a Sesab não informou sobre sua conclusão. Uma das missões deste centro, diz ele, “será a elaboração de estudos para o desenvolvimento de novas tecnologias de saúde destinadas à melhoria da assistência e qualidade de vida das pessoas com doença falciforme e à evolução clínica dos pacientes”. A instituição também deverá formar e capacitar profissionais na atenção às pessoas com doença falciforme, visando inclusive à estruturação de uma rede estadual de cuidados a portadores de doença falciforme.

Outras iniciativas no estado já investigam formas de melhorar o tratamento da doença falciforme. Uma delas é o Laboratório de Hematologia, Genética e Biologia Computacional (LHGB) da Fiocruz. Criado em 2013, sob a coordenação da pesquisadora Marilda Gonçalves, o LHGB tem duas linhas de pesquisa voltadas ao estudo de doenças hematológicas. Atualmente, são desenvolvidos estudos em marcadores relacionados à alteração cerebrovascular, cujo acompanhamento clínico dos pacientes vem sendo realizado por pesquisadores do Hupes, além de um projeto multinacional com os países Benin e Nigéria, no qual vários estudos sobre anemia falciforme estão sendo desenvolvidos e resultará na formação de oito mestres e oito doutores da África.

Para a coordenadora do LHGB, entre as pesquisas referentes à doença que mais têm beneficiado os pacientes, tanto na Bahia quanto fora do estado, estão as chamadas intervencionais, voltadas para o tratamento de úlceras e lesões ósseas, incluindo estudos de retinopatia (lesão não inflamatória da retina) na doença falciforme. “Estamos estudando aspectos associados à inflamação e à resposta terapêutica da única droga utilizada no tratamento da doença, que é a hidroxiureia”, ressalta. Esse quimioterápico eleva os níveis de hemoglobina fetal e tem sido estudado tanto em crianças quanto em adultos.

Em São Paulo, pesquisadores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP) vêm testanto a viabilidade do transplante de medula óssea no tratamento da anemia falciforme, considerado o único capaz de curar a doença. No dia 10 de julho, uma portaria do Ministério da Saúde publicada no Diário Oficial da União incorporou o procedimento ao SUS, reconhecendo estudos que demonstravam um aumento na sobrevida de dois anos em 90% dos casos transplantados. E, no caso das pessoas com doença falciforme, notou-se que elas deixaram de utilizar a morfina para o controle da dor após o transplante. A Portaria nº 30 refere-se ao transplante de células-tronco hematopoéticas entre parentes, a partir da medula óssea, feito com sangue periférico ou do cordão umbilical. Ainda de acordo com as informações da Agência de Saúde, a partir da publicação do documento oficial, o Sistema Nacional de Transplantes tem até 180 dias para incluir a doença falciforme em seu regulamento técnico, de forma a garantir o acesso gratuito aos portadores que se encaixarem em critérios definidos.

De acordo com a hematologista e pesquisadora da USP-Ribeirão Preto Belinda Simões, uma das responsáveis pelos estudos que contribuíram para a inclusão do transplante no SUS, essa terapia é a mesma realizada em pessoas com leucemia. Nesse processo, drogas quimioterápicas são usadas para destruir a medula óssea do paciente, que produz células sanguíneas defeituosas. Depois disso, são introduzidas células-tronco da medula de um doador compatível para que seja criada uma nova fábrica de células sanguíneas sadias — o que não significa que todas as pessoas necessitem desse procedimento. “Não significa que todos necessitem do transplante, ele inclui critérios específicos. E a importância para as pessoas com doença falciforme é que, por serem socialmente menos favorecidas, não contavam com o tratamento no SUS”, explica. Ainda segundo Berlinda Simões, mesmo com sucesso de 85% a 90%, as pesquisas continuam para saber que outros danos são revertidos após o transplante.

Já em relação à terapia para recuperação do osso com necrose, Belinda Simões, que também é membro da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea, observa que se trata de um procedimento complementar. “O transplante de medula óssea reverte o quadro da doença e o paciente não tem mais anemia falciforme. E a osteonecrose é consequência da doença. Mas, se o dano ocorreu, o paciente não consegue revertê-lo com o transplante”, conclui.

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